İmmünoterapi

İmmünoterapi, bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini tanımasını ve onlara saldırmasını sağlayarak vücudun kanserle savaşmasına yardımcı olan bir kanser tedavi yöntemidir. İstanbul’da ONCOMSI’de immünoterapi, medikal onkolog gözetiminde ve hastanın kanser türüne göre kişiselleştirilmiş bir yol haritasıyla planlanır.

Kanser tedavisinde son yılların en çok araştırılan yaklaşımlarından biri olan immünoterapi, vücudun kendi savunma sistemini kullanır. Kemoterapi ve hedefe yönelik tedavilere göre genellikle daha az yan etki göstermesi ve bazı hastalarda uzun süreli yanıtlar oluşturabilmesi nedeniyle birçok kanser türünde önemli bir seçenek haline gelmiştir. Bu sayfada immünoterapinin ne olduğunu, nasıl çalıştığını, türlerini, hangi kanserlerde kullanıldığını, yan etkilerini ve ONCOMSI’nin bütüncül yaklaşımını bulacaksınız.

İmmünoterapi, tek başına kullanılabildiği gibi kemoterapi, radyoterapi veya diğer tedavi yöntemleriyle birlikte de uygulanabilir. Hangi yaklaşımın seçileceği hastanın tanısına, hastalığın evresine ve genel sağlık durumuna göre değişir. Bu nedenle immünoterapi kararı, medikal onkologun yönettiği kişiselleştirilmiş bir değerlendirme gerektirir.

İmmünoterapi Nedir?

İmmünoterapi, kanserle savaşmak için kişinin bağışıklık sisteminin belirli kısımlarını kullanan bir tedavidir. Bağışıklık sistemi; dalak, timüs, kemik iliği, beyaz kan hücreleri, dokular ve proteinlerden oluşan karmaşık bir yapıdır ve vücudu enfeksiyonlara olduğu kadar kanser gelişimine karşı da korumaya çalışır.

İnsan vücudunda kansere karşı savaşan çok sayıda hücre bulunur. Bağışıklık sisteminde “asker hücre” olarak bilinen T hücreleri, kanserli hücreleri büyük oranda yok eder. Aslında günlük yaşamımızda hepimizin vücudunda zaman zaman anormal hücreler oluşur ve bağışıklık sistemi bunların büyük kısmını fark edip ortadan kaldırır. Ancak bazı kanser hücreleri genetik değişiklikler veya yüzeylerinde taşıdıkları proteinler aracılığıyla bağışıklık sisteminden saklanır ve bu savunmayı baskılar. İmmünoterapi tam bu noktada devreye girer: bağışıklık sistemi üzerindeki baskıyı kaldırarak kanser savaşçısı hücreleri yeniden kanser dokusuna yönlendirir.

İmmünoterapinin diğer kanser tedavilerinden temel farkı, hedefinin doğrudan tümör değil, vücudun savunma sistemi olmasıdır. Kemoterapi kanser hücrelerini doğrudan etkilerken, immünoterapi bağışıklık sistemini yeniden organize ederek vücudun kanseri kendi kaynaklarıyla kontrol altına almasını amaçlar. Bu yaklaşım, tedavi sona erdikten sonra da bağışıklık sisteminin etkisinin sürebilmesi açısından önemlidir.

Kemoterapi ve hedefe yönelik tedavilerde en önemli zorluklardan biri yanıtın kalıcı olmamasıdır. İmmünoterapi ise bağışıklık sisteminde, özellikle T hücrelerinde bir tür hafıza oluşturarak bazı hastalarda daha uzun süreli yanıtlar sağlayabilir. Bu hafıza, bağışıklık sisteminin kanser hücresini bir kez tanıdıktan sonra daha sonra da tanıyabilmesi anlamına gelir ve immünoterapiyi diğer tedavilerden ayıran en önemli özelliklerden biridir.

İmmünoterapi yeni bir fikir gibi görünse de temelleri 1950’li yıllara, bağışıklık sisteminin kanserle ilişkisinin araştırılmaya başlandığı döneme uzanır. Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi üzerine kurulu klasik kanser tedavilerine, immün kontrol noktası inhibitörleri olarak adlandırılan yeni nesil tedaviler eklenmiştir. Japon bilim insanı Tasuku Honjo ve Amerikalı bilim insanı James P. Allison, bağışıklık sisteminin kanser hücrelerine saldırmasını sağlayan immün kontrol noktası inhibitörlerine ilişkin keşifleriyle 2018 Nobel Tıp ve Fizyoloji Ödülü’ne layık görülmüştür. Bu keşifler, melanom ve akciğer kanseri başta olmak üzere birçok kanser türünde etkili immünoterapi ilaçlarının geliştirilmesinin önünü açmıştır.

İmmünoterapi Kansere Karşı Nasıl Çalışır?

Bağışıklık sistemi vücudu doğal olarak kanser hücrelerine karşı savunur. Ancak bazı kanser hücreleri bağışıklık sisteminden saklanarak büyümeye ve yayılmaya devam edebilir. İmmünoterapi, bağışıklık sisteminin kanser hücreleriyle daha etkili savaşmasına şu yollarla yardımcı olur:

• Kanser hücrelerinin bağışıklık sisteminden kaçma yeteneğini zayıflatır.
• Bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini tanımasını ve hedeflemesini kolaylaştırır.
• Kanser hücrelerini baskılayan fren mekanizmalarını (kontrol noktalarını) bozar.
• Bağışıklık hücrelerinin kanser dokusuna saldırmasını artırır.

Bu mekanizmada öne çıkan moleküller PD-1, PD-L1 ve CTLA-4‘tür. Kansere karşı bağışıklık yanıtı iki aşamada gerçekleşir. İlk aşamada kanser hücresi, genellikle tümöre en yakın lenf düğümünde bağışıklık sistemine tanıtılır. Bu tanıtma sırasında CTLA-4 adlı molekül süreci frenleyebilir. İkinci aşamada, asker hücreler olan T lenfositleri kanser hücrelerine yönlendirilir; ancak kanser hücresinin ürettiği PD-L1 maddesi, T hücrelerinin yüzeyindeki PD-1 alıcısına bağlandığında bu saldırı engellenir ve kanser hücresi savunmadan kaçar.

İmmünoterapi ilaçlarının bir kısmı tam bu noktada devreye girer: CTLA-4 ya da PD-1 ve PD-L1 arasındaki bağlantıyı keserek bağışıklık sisteminin frenini gevşetir ve T hücrelerinin yeniden kanser hücrelerine saldırmasını sağlar. Bu yaklaşım, kanser hücresini doğrudan hedeflemek yerine bağışıklık sisteminin doğal gücünü yeniden devreye sokması yönüyle klasik tedavilerden ayrılır.

İmmünoterapi Türleri Nelerdir?

İmmünoterapi tek bir tedavi değil, bağışıklık sistemini farklı yollarla destekleyen bir tedavi grubudur. Aynı ilaç birden fazla şekilde etki edebildiğinden farklı isimlerle anılabilir. Başlıca türleri şunlardır:

Kontrol Noktası İnhibitörleri

Bağışıklık sisteminin doğal “fren” mekanizmalarını hedef alır. Kanser hücreleri bu kontrol noktalarını kullanarak bağışıklık sisteminden saklanır; kontrol noktası inhibitörleri bu freni kaldırarak T hücrelerinin yeniden kanser hücrelerine saldırmasını sağlar. Günümüzde kanser immünoterapisi denildiğinde akla ilk gelen yaklaşım budur.

Monoklonal Antikorlar

Laboratuvarda üretilen ve doğal antikorları taklit eden moleküllerdir. Kanser hücrelerinin yüzeyindeki belirli proteinleri tanır, onlara bağlanır ve bağışıklık sisteminin kansere saldırmasına yardımcı olur. Kontrol noktası inhibitörlerinin çoğu yapısal olarak monoklonal antikordur.

Kanser Aşıları

Bağışıklık sisteminin belirli kanser hücrelerindeki proteinleri tanımasını sağlayacak şekilde tasarlanır. Böylece bağışıklık sistemi bu hücreleri hedefler. Örneğin melanom (cilt kanseri) hastalarının bir kısmında, değiştirilmiş bir virüs temelli yaklaşım kanser hücrelerinde çoğalarak onları yok etmeye ve bağışıklık yanıtını uyarmaya yardımcı olur.

Sitokinler

Bağışıklık sistemini güçlendirmede rol oynayan proteinlerdir. İnterferon gibi sitokinlerin yapay versiyonları bazı kanser türlerinin tedavisinde kullanılır.

CAR-T Hücre Tedavisi

Hastadan veya uygun bir donörden alınan T hücreleri, laboratuvarda genetik olarak değiştirilir ve kanser hücrelerine doğrudan bağlanıp onları yok edebilecek alıcılarla donatılır. Bu hücreler hastaya geri verilir. Özellikle bazı lösemi ve lenfoma hastalarında uygulanan bir yöntemdir.

İmmünoterapi Hangi Kanserlerde Uygulanır?

İmmünoterapi, ilk olarak 2011 yılında melanom (cilt kanseri) tedavisinde kullanılmaya başlanmış, ardından kullanım alanı hızla genişlemiştir. Bugün birçok kanser türünde, özellikle ileri evre ve metastatik hastalıkta önemli bir seçenektir. Yaygın olarak değerlendirildiği kanser türleri şunlardır:

• Melanom ve diğer cilt kanserleri (merkel hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom)
• Küçük hücreli dışı akciğer kanseri ve küçük hücreli akciğer kanseri
• Böbrek ve mesane kanseri
• Baş ve boyun kanserleri
• Mide, yemek borusu ve karaciğer kanseri
• Üçlü negatif meme kanseri, rahim ağzı kanseri ve Hodgkin lenfoma

Bu kanser türlerinin bir kısmında immünoterapi öne çıkan birkaç noktayla değerlendirilir. Melanomda immünoterapi, hem ileri evrede hem de bazı erken evre durumlarda kullanılabilen, bu alandaki ilk uygulamalardan biridir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde, uygun hastalarda immünoterapi tedavi planının önemli bir parçası olabilir. Böbrek ve mesane kanserlerinde, baş-boyun ile mide ve yemek borusu kanserlerinde de immünoterapi giderek artan biçimde değerlendirilen bir seçenektir. Üçlü negatif meme kanseri ve Hodgkin lenfoma gibi türlerde ise belirli koşullarda immünoterapi tedaviye eklenebilir.

Bu liste zamanla genişlemektedir, çünkü immünoterapi üzerine yürütülen araştırmalar sürmektedir. Bir kanser türünün bu listede yer alması, o tanıyı alan her hastaya immünoterapi uygulanacağı anlamına gelmez. Karar her zaman bireysel değerlendirmeye dayanır.

İmmünoterapinin hangi hastada uygun olacağı, kanserin türü ve evresinin yanı sıra tümör dokusunda yapılan bazı testlere de bağlıdır. PD-L1, MSI (mikrosatellit instabilite) ve TMB (tümör mutasyon yükü) gibi biyobelirteçler, hastanın immünoterapiye yanıt verme olasılığını değerlendirmede yol gösterir. Örneğin mikrosatellit instabilite gösteren bazı tümörlerde immünoterapiden alınan yanıt daha belirgin olabilir. Hangi hastaya hangi tür immünoterapinin uygun olacağına, bu biyolojik göstergeler ve hastalığın seyri birlikte değerlendirilerek yalnızca medikal onkolog karar verir.

Aynı ilaç her hastada aynı etkiyi göstermez. Biyolojik tedavilerde, deyim yerindeyse anahtarın kilide uyması gerekir: tedavinin etkili olabileceği hasta alt gruplarının doğru belirlenmesi, hem tedavi başarısı hem de gereksiz yan etkilerden kaçınmak açısından kritik önem taşır. Bu nedenle immünoterapi öncesi yapılan değerlendirme, tedavinin kendisi kadar önemlidir.

İmmünoterapi Nasıl Uygulanır ve Ne Kadar Sürer?

İmmünoterapi, kanser türüne ve seçilen ilaca göre farklı yollarla uygulanabilir:

• Damar yoluyla (intravenöz): En yaygın yoldur; ilaç serum şeklinde damardan verilir.
• Ağız yoluyla (oral): Hap veya kapsül olarak alınır.
• Lokal (topikal): Çok erken evre bazı cilt kanserlerinde krem formunda kullanılabilir.
• Mesane içi (intravezikal): Doğrudan mesaneye verilir.

Tedavinin sıklığı ve süresi; kanser türüne, kullanılan ilaca, hastalığın tedaviye yanıtına ve görülebilecek yan etkilere göre değişir. Yaygın kullanılan kontrol noktası inhibitörleri genellikle birkaç hafta arayla, döngüler halinde uygulanır ve bazı hastalarda 2 yıla kadar sürebilir. İmmünoterapide yanıt, kemoterapideki kadar erken değerlendirilmez; ilk yanıt değerlendirmesi için çoğu zaman 3-4 ayın geçmesi beklenir, çünkü ilk haftalarda oluşan inflamatuvar yanıt nedeniyle tümör geçici olarak büyümüş gibi görünebilir.

İmmünoterapi Yan Etkileri Nelerdir?

İmmünoterapinin yan etkilerinin çoğu, kansere karşı harekete geçen bağışıklık sisteminin aynı zamanda sağlıklı doku ve hücrelere de etki etmesinden kaynaklanır. Yan etkilerin çoğu hafiftir ve vücut tedaviye alıştıkça azalır. Görülebilecek başlıca yan etkiler şunlardır:

• Grip benzeri belirtiler: ateş, titreme, kas ağrıları ve halsizlik.
• Yorgunluk: günlük aktiviteleri etkileyebilen yaygın ve genellikle geçici bir durum.
• Cilt reaksiyonları: döküntü, kaşıntı, enjeksiyon bölgesinde kızarıklık.
• Sindirim sorunları: ishal, bulantı, iştahsızlık.
• Solunum belirtileri: öksürük, nefes darlığı.
• Otoimmün reaksiyonlar: kolit, hepatit veya tiroid bozuklukları gibi durumlar.

Kemoterapide sık görülen saç dökülmesi, bulantı ve kan değerlerinde belirgin düşme gibi yan etkiler immünoterapide genellikle daha az görülür. Bu durum, immünoterapi alan birçok hastada tedavi süresince yaşam kalitesinin korunmasına yardımcı olur.

Yine de otoimmün yan etkilerin erken fark edilip yönetilmesi önemlidir. İmmünoterapide yan etkiler ortaya çıktığında, doğru zamanda ve doğru şekilde müdahale edildiğinde çoğu kontrol altına alınabilir. Bu nedenle immünoterapi süreci yakın hekim takibi gerektirir: yan etki şiddetliyse tedavi geçici olarak durdurulabilir, doz ayarlanabilir veya destekleyici tedaviler eklenebilir. Hastaların tedavi sırasında yaşadıkları belirtileri ekibe zamanında bildirmesi, sürecin güvenli ilerlemesi açısından büyük önem taşır.

İmmünoterapi ile Kemoterapi Arasındaki Fark Nedir?

İmmünoterapi ile kemoterapi arasındaki temel fark, kanser hücrelerini nasıl hedefledikleridir. Kemoterapi, hızla bölünen hücrelere doğrudan toksik etki gösteren ilaçlar kullanır ve bu sırada bazı sağlıklı hücrelere de zarar verebilir. İmmünoterapi ise kanser hücrelerini doğrudan hedeflemek yerine bağışıklık sistemini kanseri tanıyıp onunla savaşması için uyarır.

Bu mekanizma farkı nedeniyle immünoterapi, kemoterapiye göre genellikle daha farklı ve çoğu hastada daha hafif bir yan etki profiline sahiptir. Hangi tedavinin ya da hangi kombinasyonun uygun olduğuna, hastalığın türü ve evresine göre medikal onkolog karar verir. Birçok durumda immünoterapi, kemoterapi veya radyoterapi ile birlikte de uygulanabilir.

Türkiye’de İmmünoterapi ve Geri Ödeme Durumu

İmmünoterapi Türkiye’de tıbbi onkoloji merkezlerinde uygulanmaktadır. İmmün kontrol noktası inhibitörleri, metastatik malign melanom, ileri evre böbrek tümörleri ve Hodgkin lenfoma tanılı hastalarda 2018 yılında geri ödeme kapsamına alınmıştır. İlerleyen yıllarda geri ödeme kapsamı genişlemiştir; immünoterapinin SGK tarafından karşılanması kanserin türüne, hastalığın evresine ve PD-L1 düzeyi gibi bazı biyolojik göstergelere bağlı belirli kriterler içerir.

Hangi ilacın hangi durumda ve hangi koşullarda karşılandığı zamanla değişebildiğinden, güncel geri ödeme durumu ve uygunluk için medikal onkologunuza danışmanız önerilir. İmmünoterapi ilaçlarının seçimi tamamen hastanın tanısına ve biyobelirteç sonuçlarına göre yapılır; bir hasta için uygun olan ilaç bir başkası için uygun olmayabilir.

İmmünoterapi ilaçları, etki ettikleri moleküllere göre farklı gruplara ayrılır. Kontrol noktası inhibitörleri bu grubun en yaygın kullanılan üyeleridir ve PD-1, PD-L1 ya da CTLA-4 üzerinden etki gösterir. İlaç seçimi yapılırken kanserin türü, evresi, daha önce uygulanan tedaviler ve biyobelirteç sonuçları birlikte değerlendirilir. Bu değerlendirme, tedavinin hem etkinliğini hem de güvenliğini en üst düzeye çıkarmayı amaçlar.

İmmünoterapi Tek Başına mı, Kombine mi Uygulanır?

İmmünoterapi bazı durumlarda tek başına, bazı durumlarda ise diğer tedavilerle birlikte uygulanır. Tedavi planı tamamen hastanın tanısına ve hastalığın seyrine göre belirlenir. Sık karşılaşılan uygulama biçimleri şunlardır:

• Tek başına immünoterapi: Bazı kanser türlerinde ve uygun biyobelirteç profiline sahip hastalarda immünoterapi tek başına tercih edilebilir.
• İmmünoterapi ve kemoterapi birlikte: Bazı hastalarda iki tedavi bir arada, birbirini destekleyecek şekilde uygulanır.
• İki farklı immünoterapi ilacı birlikte: Belirli durumlarda iki farklı kontrol noktası inhibitörü bir arada kullanılabilir.
• İmmünoterapi ve radyoterapi: Bazı tedavi planlarında immünoterapi radyoterapiyle birlikte değerlendirilir.

Hangi kombinasyonun seçileceği, beklenen fayda ile olası yan etkiler arasındaki dengeye göre belirlenir. Bu karar, hastayı bütüncül olarak değerlendiren medikal onkolog tarafından verilir.

İmmünoterapiye Yanıt Nasıl Değerlendirilir?

İmmünoterapide yanıt, kemoterapide alışılmış olduğundan farklı bir zaman çizelgesinde değerlendirilir. Tedavinin ilk haftalarında bağışıklık sisteminin oluşturduğu yoğun inflamatuvar yanıt nedeniyle tümör görüntülemelerde geçici olarak büyümüş gibi görünebilir. Bu durum her zaman tedavinin işe yaramadığı anlamına gelmez.

Bu nedenle ilk yanıt değerlendirmesi için çoğu zaman 3-4 ayın geçmesi beklenir. Yanıt değerlendirmesi; görüntüleme yöntemleri, hastanın genel durumu ve gerektiğinde laboratuvar sonuçları birlikte ele alınarak yapılır. Tedaviye iyi yanıt veren bazı hastalarda immünoterapi, hastalığın uzun süre kontrol altında tutulmasına yardımcı olabilir. Yanıtın değerlendirilmesi ve tedavi planının gerektiğinde güncellenmesi, sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.

İmmünoterapinin Avantajları ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

İmmünoterapi birçok hasta için önemli olanaklar sunsa da her tedavi gibi belirli sınırları ve dikkat gerektiren yönleri vardır. Gerçekçi bir beklenti oluşturmak, tedavi sürecine hazırlanmanın önemli bir parçasıdır.

Öne çıkan yönleri: Bağışıklık sisteminde oluşan hafıza sayesinde bazı hastalarda uzun süreli yanıt elde edilebilmesi, kemoterapiye kıyasla çoğu hastada daha hafif bir yan etki profili ve tedavi süresince yaşam kalitesinin korunmasına katkı sağlaması immünoterapinin öne çıkan yönleri arasındadır. Ayrıca diğer tedavi yöntemleriyle birlikte uygulanabilmesi, tedavi planında esneklik sağlar.

Dikkat edilmesi gerekenler: İmmünoterapi her kanser türünde ve her hastada aynı etkiyi göstermez; uygunluk biyobelirteç testleriyle değerlendirilmelidir. Yanıtın değerlendirilmesi zaman alabilir ve nadiren ciddi otoimmün yan etkiler görülebilir. Bu nedenle tedavi, deneyimli bir ekip tarafından ve yakın takiple yürütülmelidir. İmmünoterapi tek başına her durum için yeterli olmayabilir; bu yüzden bütüncül bir tedavi planı içinde değerlendirilmesi önemlidir.

ONCOMSI’de İmmünoterapi: Bütüncül Yaklaşım

ONCOMSI’de immünoterapi, tek başına ele alınan bir işlem değil, bütüncül bir tedavi yol haritasının parçası olarak değerlendirilir. Medikal onkolog, sürecin orkestra şefidir: tanıdan tedaviye ve takibe kadar her adımı koordine eder. İmmünoterapinin uygunluğu biyobelirteç testleriyle değerlendirilir ve gerektiğinde diğer tedavi yöntemleriyle birlikte planlanır.

ONCOMSI’nin yaklaşımında immünoterapi; Metabolik Kontrollü Onkolojik Tedavi (MKOT), ketojenik diyet, hipertermi ve hiperbarik oksijen tedavisi gibi yöntemlerle birlikte, hastanın genel durumunu güçlendirecek şekilde konumlandırılabilir. Amaç, daha az yan etkiyle daha etkili bir tedavi sürecini hastaya özel olarak tasarlamaktır. Tedavinin her aşaması Doç. Dr. Mehmet Salih İyikesici ve uzman ekip tarafından, bilimsel kanıta dayalı ve ölçülü bir yaklaşımla yürütülür.

Bu bütüncül bakış açısı, tedaviyi yalnızca hastalığa değil, hastanın tümüne odaklayan bir anlayışın sonucudur. Tek başına kemoterapi, radyoterapi veya cerrahinin her zaman yeterli olmadığı durumlarda, farklı tedavi yöntemlerinin doğru sırayla ve doğru zamanlamayla bir araya getirilmesi önem kazanır. İmmünoterapi de bu çerçevede, hastanın bağışıklık sistemini destekleyecek diğer yaklaşımlarla birlikte ele alınır.

ONCOMSI’de temel ilke, hastaların tanıdan iyileşmeye kadar her adımda yalnız bırakılmamasıdır. Tedavi sürecinde hasta, bir istatistik değil bir birey olarak görülür ve kararlar onunla birlikte alınır. Bu yaklaşım, hem tedavinin etkinliğini hem de hastanın sürece olan güvenini desteklemeyi hedefler.

Hasta Yolculuğu: Ön Görüşmeden Takibe

ONCOMSI’de immünoterapi süreci, hastayı bir birey olarak gören adımlarla ilerler:

1. Ön görüşme ve değerlendirme: Tanı, evre ve mevcut raporlar incelenir; hastanın genel durumu değerlendirilir.
2. Biyobelirteç ve uygunluk: Gerekli durumlarda PD-L1, MSI veya TMB gibi testlerle immünoterapiye uygunluk belirlenir.
3. Kişiselleştirilmiş plan: İmmünoterapi tek başına veya diğer tedavi yöntemleriyle birlikte planlanır.
4. Uygulama: Tedavi, hekim gözetiminde döngüler halinde uygulanır ve yan etkiler yakından izlenir.
5. Takip: Yanıt değerlendirmeleri yapılır; süreç boyunca hasta yalnız bırakılmaz.

İstanbul’da İmmünoterapi

İstanbul, immünoterapi dahil ileri kanser tedavilerine erişim açısından Türkiye’nin önde gelen merkezlerinden biridir. ONCOMSI, İstanbul merkezli uluslararası bir medikal onkoloji merkezi olarak immünoterapiyi bütüncül bir çerçevede sunar. İstanbul içinden ve yurt dışından gelen hastalar için ulaşım ve süreç planlaması, ön görüşmeden itibaren ele alınır. İstanbul’da immünoterapi değerlendirmesi ve randevu için ONCOMSI ile iletişime geçebilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular